| Identificación del Solicitante (dato obligatorio, Art. 12 Ley 20.285) |
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| Nombre o Razón Social: cuando corresponda |
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Apellidos:cuando corresponda |
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| Nombre Apoderado: si corresponde |
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Apellidos: |
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| Dirección (Postal o electrónica) (dato obligatorio, Art. 12 Ley 20.285) |
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Teléfono (fijo o celular) (opcional, Art. 27 Reglamento Ley 20.285) |
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| Identificación clara de la información que se requiere |
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| Identificación de la información y/o documentos solicitados. Señale la materia, fecha de emisión o período de vigencia del
documento, origen o destino, soporte, etc. (Art. 28 Reglamento Ley 20.285): |
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| Observaciones (opcional, Instrucción General N° 10) |
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Notificación por correo
electrónico: |
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Email notificación: |
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Forma de recepción de
la información solicitada: |
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Señalar formato de
entrega: |
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| Otro formato de entrega. Aplicación (Word, Excel, PDF, etc.): |
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Soporte Digital: |
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Ingrese caracteres de la Imagen.
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